DALLA PIRAMIDE DI HEINRICH-BIRD AL “DIAMANTE DELLA PREVENZIONE”

Chi non conosce la famosa piramide di Heinrich-Bird?

Il famoso concetto, noto come “Legge di Heinrich-Bird”, parte dalla seguente affermazione: “in un luogo di lavoro, per ogni incidente mortale , ci sono 10 infortuni che causano lesioni gravi, 30 che causano lesioni minori e 600 incidenti che non causano lesioni (incidenti-mancanti)“. Statisticamente, il libro di Heinrich spiega che l’88 per cento degli incidenti sono causati da “atti non sicuri di persone” e presenta quello che viene spesso chiamato il triangolo o piramide di Heinrich, che riassume la legge sopra descritta. Questo principio è poi stato rivisitato nelle proporzioni da Frank Bird nel 1969 dando poi origine alla famosa “Piramide di Heinrich-Bird”.

Questa legge  stabilisce  che il numero di incidenti sia inversamente proporzionale alla gravità di quest’ultimi, ovvero che la riduzione al minimo del numero di incidenti minori (base della piramide) porterà a una riduzione degli incidenti gravi (punta della piramide). Questa convinzione deriva di fatto da un errore di interpretazione della famosa Piramide di Heinrich-Bird rispetto alla quale si presuppone una  continuità di cause che porta all’assioma: “se riduciamo la base della piramide a metà, dimezziamo di conseguenza anche i rischi rilevanti “. Questa analisi semplicistica legata ad una osservazione statistica stabilisce dunque che la politica pro attiva di riduzione degli incidenti minori garantisce in automatico il conseguimento di un elevato livello di sicurezza sul lavoro.

Tuttavia non è così. Questa interpretazione presuppone che gli incidenti minori e gli incidenti gravi abbiamo le stesse cause radice.

In realtà solo una piccola parte della base della piramide –  che chiamiamo ad alto potenziale di incidente (ovvero che può generare infortuni mortali o incidenti rilevanti che possono coinvolgere anche l’ambiente e la popolazione esterna) – mantiene rapporti di causalità con gli eventi più gravi. Alla base della piramide, infatti
ci sono due tipi distinti di eventi minori:

  • quelli che avrebbero potuto essere ripercussioni molto gravi  (es. un carico pesante che cade a solo pochi centimetri lontano da un operaio);
  • quelli, che si verificano molto spesso, ma che tuttavia non possono trasformarsi in un grave incidente (un operaio di alto livello si sbatte il suo ginocchio su una cassa che non era nel luogo corretto).

Il concetto è questo: se le aziende devono spendere le loro risorse e le loro energie a gestire tutti questi piccoli eventi, questo avrà uno scarso effetto sulla prevenzione degli  eventi più gravi.  Questo concetto è graficamente descritto nell’immagine in calce – definita come il “Diamante della Prevenzione” (immagine tratta dalla linea guida “ The essentials, Preventing the risks leading to the most serious accidents, ICSI, Ottobre 2019).

 

 

L’analisi di diversi incidenti industriali gravi verificatisi in impianti con un basso tasso di incidenti ha rivelato che concentrare l’attenzione solo sull’abbassamento del tasso di incidenti può portare un’organizzazione a trascurare la gestione dei rischi più rilevanti. Molte organizzazioni hanno visto un netto calo del tasso di incidenti (nel caso specifico indice di Frequenza) senza tuttavia avere nessun calo nel numero di incidenti mortali (esempio più famoso, l’incidente della piattaforma petrolifera Deepwater Horizon, la quale avrebbe dovuto festeggiare il suo ottavo anno senza incidenti sul lavoro il giorno dopo la tragedia che generò 11 vittime ed un disastro ambientale di proporzioni epiche).

In pratica, se il tasso di incidenti è basso, concentrarsi ossessivamente sulla sua riduzione può distogliere l’attenzione dell’organizzazione dai rischi più gravi. Se il tasso di incidenti è elevato, l’organizzazione deve gestire la prevenzione di rischi professionali quotidiani e quelli di infortuni rari e gravi contemporaneamente e in modo coordinato. È importante notare che le azioni preventive non sono del tutto identiche per le diverse categorie di rischio (minori incidenti, incidenti gravi o rilevanti): le carenze organizzative svolgono generalmente un ruolo molto più importante nei casi di incidenti gravi rispetto a quelli minori che sono spesso legati ad una componente di natura individuale. Infatti, il verificarsi di un evento grave di solito implica il fallimento sistemico di un gran numero di barriere e pertanto rappresenta una serie di errori di natura tecnico-organizzativa significativi.  Questa semplici info-grafica descrive il processo corretto da attuare (immagine tratta dalla linea guida “ The essentials, Preventing the risks leading to the most serious accidents, ICSI, Ottobre 2019).:

Un approccio alla cultura della sicurezza deve mirare in via prioritaria ai rischi più gravi, cioè a quelli che mettono a rischio la sopravvivenza dell’organizzazione.
La consapevolezza condivisa dei rischi più significativi è la pietra angolare della cultura della sicurezza di un’azienda. I rischi più significativi possono variare a seconda dell’attività produttiva, del processo , dello stabilimento , della popolazione lavorativa; tuttavia devono essere conosciuti e condivisi da tutti i membri dell’organizzazione. E’ fondamentale infatti approfondire tutti i rischi più significativi dai quali possono generarsi potenziali scenari di rischio grave che minacciano i dipendenti, le ditte in appalto , i clienti, i residenti locali, l’ambiente, le strutture e la continuità stessa dell’azienda. Per garantire questo approccio bisogna focalizzarsi sui rischi maggiori andando a cercare gli “eventi minori ad alto potenziale di rischio” che possono esser il campanello di allarme che se non gestito correttamente può portare all’incidente grave. Il tutto è ben riassunto nel video in calce prodotto dall’ICSI – Institut pour une culture de sécurité industrielle.

 

Redatto da: Federico Uliana – Direzione Tecnica Org Numeri Srl

 

Riferimenti bibliografici:

Reviewing Heinrich Dislodging Two Myths From the Practice of Safety By Fred A. Manuele, 2011

Revisando el mito de la pirámide de Heinrich By Maria Pilar Tomás Campesino28 febrero, 2019Aspy Prevención, Empresas, Prevención

The essentials Preventing the risks leading to the most serious accidents, ICSI, Ottobre 2019)